特醫(yī)食品在慢性腎病患者中的應(yīng)用
腎臟是人體最重要的器官之一，我們常常會(huì)把腎臟比喻成“排毒閥門”或者“凈化器”。腎臟功能隨著時(shí)間的推移逐漸衰退，由于沒(méi)有明顯癥狀，被稱為“無(wú)形的”疾病，可導(dǎo)致未期腎臟病，需要接受透析治療，若未得到適當(dāng)?shù)闹委熆芍旅?/span>
一、慢性腎臟病概況及臨床表現(xiàn)
目前世界上超過(guò)5億人患有不同的慢性腎臟疾病（CKD），全球范圍CKD的發(fā)病率為9%~12%，中國(guó)目前CKD患病率為10.8%，其中CKD1~4期分別為5.7%、3.4%、1.6%、0.1%，西南地區(qū)CKD患病率更高達(dá)18.3%。CKD患者中約有2%患者會(huì)進(jìn)入終末期腎臟病，需通過(guò)透析或腎移植治療來(lái)維持生命。
CKD1~3期患者可以無(wú)任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。進(jìn)入CKD4期以后，上述癥狀更趨明顯。到CKD5期時(shí)，可出現(xiàn)急性左心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險(xiǎn)。
二、慢性腎病營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)及原因
CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率：
CKD透析前：60%-86%
CKD血液透析：23%-73%
CKD腹膜透析：20%-40%
CKD尤其是終末期腎病( ESRD) 病人易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。透析人群存在蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)90%，造成營(yíng)養(yǎng)不良的原因包括透析因素和非透析因素。
非透析因素
① 營(yíng)養(yǎng)攝入不足：體內(nèi)毒素作用易造成長(zhǎng)期食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉，營(yíng)養(yǎng)攝入減少；限制蛋白質(zhì)攝入時(shí)間長(zhǎng)，熱量未能及時(shí)補(bǔ)充；藥物不良反應(yīng)，如鐵劑、碳酸氫鈉、鋁、磷結(jié)合劑、抗生素等均有胃腸刺激性。
② 分解過(guò)快：代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂使蛋白質(zhì)分解增加、合成減少，特別是高磷血癥時(shí)，并發(fā)感染、心衰等消耗體內(nèi)儲(chǔ)備蛋白、蛋白分解增加。
③ 內(nèi)分泌紊亂
透析相關(guān)因素
① 透析營(yíng)養(yǎng)成分丟失：血液透析能量消耗很大，每次可丟失氨基酸及肽類10～30g，同時(shí)還伴有各種水溶性維生素及微量元素的丟失 。
② 透析不充分、毒素清除不好，酸中毒致蛋白質(zhì)攝入減少。
其他因素：個(gè)體化飲食習(xí)慣、精神抑郁、厭食、經(jīng)濟(jì)狀況有限等。
多種原因相互作用，共同導(dǎo)致了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。其中，營(yíng)養(yǎng)攝入不足是營(yíng)養(yǎng)不良最主要的原因。
三、CKD患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要性
慢性腎臟疾病的治療措施中，糾正營(yíng)養(yǎng)代謝障礙是其不可缺少的一部分。由于腎臟不僅是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的重要器官，還是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官，腎臟疾病史，可以出現(xiàn)多種營(yíng)養(yǎng)要素代謝障礙。隨著腎功能的惡化，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸上升，成為導(dǎo)致CKD患者不良預(yù)后的重要因素。
對(duì)CKD患者進(jìn)行合理的飲食和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可減緩腎病進(jìn)展，改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率并最終改善患者預(yù)后。對(duì)CKD患者營(yíng)養(yǎng)管理的目的是延緩疾病進(jìn)展、維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、維持鈣磷平衡、減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)、保持良好的治療和生存質(zhì)量。
四、CKD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估
CKD病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估需要結(jié)合多種手段進(jìn)行綜合評(píng)估。
1.營(yíng)養(yǎng)攝入的評(píng)估；
2.人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，如體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAC）；
3.生化指標(biāo)，常用血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（UN）、肌酐（Cr）等；
4.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的評(píng)分工具，臨床常用主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）和營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（MIS）。
五、CKD患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案
CKD病人的營(yíng)養(yǎng)支持首選口服和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一項(xiàng)Meta分析顯示，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）可明顯改善病人ALB水平，減少并發(fā)癥，提高生存率和生活質(zhì)量。
（一）慢性腎功能不全非透析患者特醫(yī)食品的使用
1.對(duì)于不伴有低蛋白血癥的腎臟病患者，選用低蛋白全營(yíng)養(yǎng)配方，所含蛋白質(zhì)低，低磷，低鉀，高鈣和維生素D，幫助調(diào)節(jié)Ca、P的穩(wěn)定，調(diào)節(jié)電解質(zhì)。口服補(bǔ)充的患者每日不少于400~600kcal，對(duì)于管飼患者每日總能量達(dá)標(biāo)1500~2000kal。
2.對(duì)于伴有低蛋白血癥的腎病患者，可以選擇均衡型全營(yíng)養(yǎng)配方，或者配合低蛋白全營(yíng)養(yǎng)配方加乳清蛋白，可以提高總蛋白中的優(yōu)質(zhì)蛋白比例，有助于在不增加腎臟蛋白質(zhì)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上促進(jìn)正氮平衡。
3.研究證實(shí)益生菌制劑對(duì)各種慢性腎病患者均有益處，特別是腹瀉便秘的患者可予以補(bǔ)充以調(diào)節(jié)腸道菌群。
（二）慢性腎功能不全透析患者特醫(yī)食品的使用
1.對(duì)于每周透析1次患者，可將蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8~1g/（kg·d），而每周透析3次左右患者蛋白質(zhì)供給量可達(dá)1.2g/（kg·d）。由于慢性腎病患者的磷較難通過(guò)透析方式排出，而蛋白限制不像非透析患者那樣嚴(yán)格，宜選擇均衡蛋白質(zhì)供能比，配合低蛋白全營(yíng)養(yǎng)配方加乳清蛋白。
2.對(duì)于伴有高血脂癥的腎臟病患者，可以適當(dāng)補(bǔ)充可溶性膳食纖維20g/d，有助于血脂的控制。
綜上，營(yíng)養(yǎng)支持是CKD一體化治療的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)支持可以:
①保護(hù)殘存腎功能，延緩腎衰的進(jìn)展，推遲開(kāi)始透析的時(shí)間
②預(yù)防或者糾正腎功能異常導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，改善預(yù)后
③糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥。
